"УТВЕРЖДАЮ"

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР

ООО «ФИЛД-МАСТЕР»

И.Н. МОРОЗЕНКО

___________________

"___"________ 2015 г.

 

 

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, пациент (ка), ________________________________________________,

 

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст.20 и ст.22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме получил(а), имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья (представляемого), в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Получив доступные для моего понимания разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть моего заболевания (представляемого) и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. В соответствии со ст.20 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказываюсь от проведения мне (представляемому) медицинского вмешательства ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Я понимаю необходимость проведения вышеуказанного медицинского вмешательства
и предупрежден(а) о последствиях отказа. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанного медицинского вмешательства, в том  числе вероятность развития осложнений имеющегося у меня заболевания (состояния).

Я удостоверяю, что мною получены ответы на все заданные медицинским работникам  вопросы, текст моего отказа от медицинского вмешательства мною прочитан, мне понятны, полученные разъяснения и назначение данного документа.

 

Дата:__________

 

Подпись Пациента: _________________(____________)    

 

Настоящий документ оформлен по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

 

Дата:__________

 

Подпись ответственного лица:_________________(____________)